Via / Piazza interessata*:

Data della segnalazione*: (gg/mm/aaaa): 

Note: 

Segnalatore (Cognome e Nome)*:  

Vs. indirizzo email(*): 

Vs. recapito telefonico(*): 

Eventuale Foto: 

Tipologia della segnalazione::
Buca sul manto stradale
Caditoia Otturata
Tombino rotto o mancante


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